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口罩:戴不戴?

背景

Covid19 的疫情越来越严重了,并且没有停下来的意思。一个月前我想了解冠状病毒有关内容的时候全球的total confirmed是十万人,现在已经接近一百万。希望疫情早日过去。

最近注意有关口罩的新闻很火:

news

对于能够通过飞沫和气溶胶传播的疾病而言,口罩能够阻断或者抑制其传播是一个听起来很合理的事情。

最近有一些新闻,亚裔因为戴口罩被打啊被喷洒消毒水啊等等。我不想谈一些极端的例子,因为什么地方都会有一些极端的人。在油管上有一个视频 从中可以明显的看到西方人对于戴口罩这样一个事情的确是很不习惯的。在西方似乎有一种观念:口罩是医护人员和病人戴的,健康人没有必要佩戴口罩。这一点在CDC网站上得到了印证:

aboutMasks

基本意思就是如果你病了,戴口罩。没病且不是医务工作者,没必要。

相比之下,中国的“口罩佩戴政策”显得大不相同。我所在的地区一直没有出现确诊病例(一两周前有一个从法国回来的留学生,出现了症状但是没有听说后续的消息),应该可以被认为是一个非常安全的地区。即使是这样,小区里仍然有戴口罩的宣传语,并且进入菜市场超市这样的地方也会强制要求戴口罩。在一个月前疫情严重的时候甚至在大街上走也会被要求佩戴口罩。我对在空旷的街道上也需要佩戴口罩这件事情是不赞同的,在一个空旷的随时有空气流动的人员密度极低的地方,即使有病人,我们也有理由相信这里不会有很高的病毒含量,否则华南海鲜市场中所有人都会患病,我们也不会有所谓“密切接触者”的概念。

China CDC 有一篇文章题目为“公众科学戴口罩指引”,对几种常见情况是否应该戴口罩、戴什么口罩进行了非常详细的描述(原图很长,我在这里节选了其中的部分信息):

普通公众 特定场所工作人员 重点人员(如确诊、密切接触)
居家、户外:不戴口罩 人员密集场所(流动,如火车站) 高风险地区:KN95+;其他:一次性医用口罩/医用外科口罩 无呼吸阀KN95+
人员密集场所(如办公室超市) 高风险地区:一次性医用口罩;其他:与他人近距离接触(1m\leq1m)时佩戴。 **人员密集场所(非流动,如养老院)**高风险地区:KN95;其他:与他人近距离接触(1m\leq1m)时佩戴一次性医用口罩/医用外科口罩。
与康复者、疑似病例等接触:一次性医用口罩/医用外科口罩

显然“走在空旷的街道上也必须要佩戴口罩”是不符合CDC的戴口罩指引的。除此之外,我们注意到China CDC的指引相较于CDC明显更加鼓励戴口罩。两个国家的权威机构给出不一样的指导方案,谁是对的呢?是健康人戴口罩就图一心里安慰?还是美国CDC太菜了连这么简单的事情都搞不懂?

戴不戴?

talk is cheap show me the code. --Linus Torvalds.

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从上图明显可以看到,对于已经爆发COVID-19疫情的许多国家地区来说,普遍戴口罩的如中国大陆、日本、中国台湾、南韩的情况要显著好于西方不爱戴口罩的国家(如西班牙、德国、法国、意大利、英、美)。看起来是否戴口罩和疫情的严重程度有明显的相关性。特别是我们应该考虑到中国日本的人口密度要远大于美国意大利,理论上病毒更容易传播。但事实上对于传染病的传播还有许多的影响因素,我们不能妄下结论。

事实上,对于戴口罩能否有效防止传播呼吸道感染疾病早已有一些研究。15年关于这个话题有一篇综述文航发表在英国医学杂志上:

MacIntyre C Raina, Chughtai Abrar Ahmad. Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings BMJ 2015; 350 :h694

我校竟然没有买BMJ,二十多分的刊啊……有点意外。不过我在网上一搜竟然有个[中文翻译的版本](http://www.doc88.com/p-7127673402323.html)。

RCT

这篇文章用到的研究方式叫做RCT 随机临床对照实验。常用于研究某种疗法某种药物效果。RCT 需要满足三点原则:

  • 随机化原则:所有的参与者都有相同的机会被分配到干预组或者对照组。
  • 对照原则: 尽量有阳性和阴性对照。
  • 盲法原则:采用双盲设计,无论是患者还是研究者都不知道具体的干预措施从而避免数据收集和评价过程中可能带来的偏倚。

RCT得出的结果可信度显然更高。

显然很多实验并不能完全遵守这些原则,比如说这里的口罩,戴上口罩的人很明显知道自己带上了口罩,无法做到双盲。

GRADE

文章中出现的另一个概念是GRADE,我从bmj的网站上找到了一些关于GRADE的介绍。

推荐的分级、评估、制定与评价 (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations, GRADE) 是一个简单易懂的结构框架,用于制定和展示对证据的总结,并提供一种制定临床实践推荐的系统性方法。

GRADE 有四种证据级别,也被称为证据的确定性或证据质量:极低、低、中等和高。来自随机对照临床试验(randomised controlled trials)的证据从高质量开始,由于残余证据混杂,纳入观察性数据的证据从低质量开始。证据的确定性由于若干原因增加或降低,下面将更加详细地进行描述。

确定性 含义
极低 真实效应很可能与估计效应明显不同
真实效应可能与估计效应明显不同
中等 作者认为真实效应可能接近估计效应
作者确信真实效应与估计效应相似
确定性可能降级的原因: 确定性可能升级的原因:
偏倚风险;不精确性;不一致性;间接性;发表偏倚 效应量很大;剂量-效应关系;残余混杂因素可能缩小效应量

实验结果

对于临床医生

Result

从Maclntyre的三个集群RCT实验的结果来看(这三个实验更符合RCT实验的原则),如果能够正确持续的佩戴N95口罩,对减少医务人员的感染的确有显著的效果。

对于社区环境

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看起来似乎结果和CDC的推荐一样,洗手很重要,口罩本身的作用似乎并不明显。

那么,我们能根据这些实验的结果得出普通人戴口罩没有必要的结论吗?我想不行。从单纯自然科学的角度,这主要有以下几点原因:

  1. 这些实验都有许多自身的问题, 如依从性问题。
  2. 传染病的防控需要大范围人群的共同努力,我们可以设想这样一种情况:一个城市中生活着一百个人,他们当中有随机的十个人生病,我们这一百个人中的20个人进行了RCT,设置戴口罩和对照组人数为1:1,这十个戴口罩的人有比较大的机会接触到被飞沫污染的物体。但是在所有人都带上口罩的情况下,被污染的物体很可能会大幅减少。特别是考虑到covid19潜伏期长,有许多无症状感染者,这个问题可能显得更加严重。
  3. 从部分的例子上看:如Cowling2009的确观察到了一定的效果,Macintyre CR 2009 认为在大流行的阶段口罩会减少社区传播。
  4. 没有统计学的显著差异并不代表完全没有效果

所以我想作为中国普通公民还是应该按照China CDC的要求认真佩戴口罩,并且也应勤洗手注意个人卫生。

为什么有这样的问题

也许这件事情不应该简单的从自然科学的角度上来看,全民戴口罩的意义不仅存在于直接的防止病毒传播上,一定程度上它是政治教化的一个组成部分。戴口罩一方面给了民众参与感(抗疫不光是政府和一声的事情,是切切实实我自己的事情),另一方面强化了服从性。即使它在科学上没有用(而实际上并不是这样,我们能看到在医院中的显著效果和在社区的可能效果),它也带来了一种对政府安排认可和服从,从而可能会对其他政策有更好的执行力度(比如停止聚众)。或者我们也可以用一种更容易理解的方式来阐述这个过程:

中国人性情是总喜欢调和、折中的。譬如你说,这屋子太暗,须在这里开一个窗,大家一定不允许的。但如果你主张拆掉屋顶,他们就会来调和,愿意开窗了。没有更激烈的主张,他们总连平和的改革也不肯行。
――鲁迅 ·《无声的中国》

我想这不光是中国人的性情,而是人类的一个普遍想法。

如果这样的话我们是否应该立刻要求全球普遍带上N95呢?我想也不是。武汉疫情初期发生了严重的医疗资源短缺现象,许多医务工作者没有足够的个人防护用具,同样的情况正在西方重复上演,并且由于其制造业的劣势这个问题很可能更加严重。在这种时候如果鼓励所有人带上口罩甚至是N95可能会造成医疗资源的进一步短缺,而医务人员的感染可能会造成更加严重的后果。正如前面CDC指导中提到:

Facemasks may be in short supply and they should be saved for caregivers. (口罩可能会短缺,他们应该被留给医务人员使用。

这就好像一个困境,让大家不戴口罩,有可能会让情况更加严峻,鼓励大家都带上口罩,也可能让情况更严重。中国人口密度大,制造业相对发达;西方与之相反。最终大家只是根据现有的研究结论选择了更有可能适合自己国家的方案,这一点无可指责。

当然某些国家在事先得知可能会有疫情大爆发的情况下把事情搞成今天这个样子,这一点是怎么洗也洗不干净的。

4.3